Договор на стоматологические услуги протезирование

Рубрики Вопрос юристу

Договор на оказание Стоматологических услуг

Договор №

о возмездном оказании медицинских услуг

ООО «Стоматология +», именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице Главного врача Соколова Леонида Евгеньевича действующего на основании Устава, Свидетельство о государственной регистрации юридического лица №1086713000439 зарегистрированном 18 апреля 2008 г. в Межрайонной инспекции Министерства Российской Федерации по налогам и сборам №8 по Смоленской области, с одной стороны, и __________________________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.Предмет договора

1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную медицинскую услугу в соответствии с Лицензией № ЛО-67-01-000625 от 22.05 2013 года, выданной Департаментом Смоленской области по здравоохранению, находящемся по адресу : 214000, г.Смоленск, пл.Ленина, д.1, телефон 8-481-2-38-69-98, по перечню услуг согласно данной Лицензии: «при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии ортопедической. При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: оторинолярингологии, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии хирургической», а так же в соответствии протоколом согласования договорной цены (Приложение №1 к настоящему договору), а Пациент обязуется оплатить оказанную услугу на условиях настоящего договора.

1.2. Лечащим врачом является врач ______________________________________________________________________________________

2 .Обязательства сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1 Провести в заранее согласованное с Пациентом время собеседование и качественное обследование полости рта Пациента и в случае необходимости, предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

2.1.2. По результатам обследования предоставить Пациенту полную и достоверную информацию о состоянии его полости рта, сущности применяемых в его случае методик лечения , протезирования , медикаментов , материалов и составить для Пациента рекомендуемый план лечения , согласовав с Пациентом перечень конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер определив порядок и сроки их исполнения.

2.1.3. Информировать Пациента о противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах , которые могут возникнуть в процессе лечения, протезирования в связи с анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области Пациента

2.1.4. Исполнитель определяет Пациенту на отдельные услуги — терапевтическое лечение и протезирование – гарантийный срок продолжительностью 1(один) год , а также срок службы продолжительностью 2 (два) года, при условии выполнения Пациентом требований предусмотренных п.п.4.1. настоящего договора если иное не определено в учётно-регистрационной документации ,оформляемой по окончании оказания услуги.

2.1.5. Информировать Пациента о стоимости услуги с учётом проведенного обследования, в соответствии с согласованным планом лечения и профилактики

2.1.6. Обеспечить качественное выполнение стоматологических услуг в рамках согласованного плана, в соответствии с медицинскими показаниями, с применением высококачественных материалов и инструментов, с использованием современных технологий лечения и высокого уровня обслуживания.

2.1.7. Выполнить работы в сроки: изготовление зубных протезов один календарный месяц с даты снятия слепков (зафиксированной в амбулаторной карте стоматологического больного) при условии предварительной качественной подготовки полости рта. Ремонт зубного протеза в течение одной рабочей смены в день обращения Пациента. Лечение не осложнённого кариеса в одно посещение. Количество посещений при лечении осложнённого кариеса и заболеваний пародонта определяется выбранной методикой лечения и медицинскими показаниями предварительно согласованные с Пациентом в медицинской карте стоматологического больного и при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приёмы. В случае если в процессе лечения станет очевидно, что ввиду сложности манипуляции либо по иным объективным причинам услуги не будут оказаны в срок, стороны обязуются составить и подписать дополнительное соглашение к настоящему договору, предусматривающее новые сроки оказания услуг.

2.1.8. Исполнитель не несет ответственности за нарушение сроков оказания медицинских услуг, если причиной их нарушения явилось неисполнение либо ненадлежащее исполнение Пациентом условий настоящего договора (неоднократные неявки на прем в согласованное сторонами время).

2.1.9. Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях , которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.

2.1.10. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначенного лечения исполнитель обязуется своевременно сообщить Пациенту и перенести дату приёма на удобное для Пациента время.

2.1.11. Не предоставлять без согласия Пациента дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные настоящим договором, на возмездной основе. При согласии Пациента сторонами оформляется дополнительное соглашение к настоящему договору.

2.1.12. Выдавать Пациенту или законному его представителю копии медицинских документов, выписки из медицинских документов, отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

2.1.13. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний , такие медицинские услуги оказывать без взимания платы.

2.1.14. Обеспечить выполнение стоматологических услуг в соответствии со стандартами качества, сложившимися в стоматологической практике.

2.1.15. По требованию и в доступной для Пациента форме информацию:

— о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

— об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

2.1.16. При оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их предоставления.

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Предоставить необходимую и достоверную для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья о перенесенных и имеющихся заболеваниях операциях , травмах, проведенных ранее обследовании и лечении ,имеющихся аллергических реакциях и противопоказаниях, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.

2.2.2. Строго соблюдать гигиену полости рта, все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.

2.2.3. Своевременно являться на лечебные и последующие профилактические приёмы не реже одного раза в шесть месяцев либо иные сроки, указанные в амбулаторной карте, а при невозможности явки по уважительной причине в ближайшее время предупредить об этом Исполнителя.

2.2.4. Ознакомиться с определёнными для Пациента гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также с условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются . Подписание Пациентом настоящего договора является также подтверждением факта ознакомления и согласия Пациента с гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются.

2.2.5. Удостоверить личной подписью в оформляемой Исполнителем документации:

— сообщённые сведения о своём здоровье

-факт получения сведений о наличии заболевания, диагноз , прогнозе заболевания и о возможных рисках при лечении данного заболевания;

-факт ознакомления с рекомендованным планом лечения и согласия с намеченным к выполнению планом лечения и его стоимостью;

-факт ознакомления с вариантами последствий и результатами лечения;

-факт добровольного информированного согласия на все проводимые мероприятия.

2.2.6. Оплатить услуги Исполнителя на условиях настоящего договора.

3. Права пациента и исполнителя

3.1. Пациент при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе по своему выбору требовать:

3.1.1. безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

3.1.2. соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

3.1.3. безвозмездного изготовления нового зубного протеза при обязательном возврате Пациентом ранее изготовленного ему зубного протеза, безвозмездного перелечивания зуба или иной медицинской услуги.

3.1.4. возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

3.2. Пациент вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный договором срок, недостатки оказанной услуги не устранены Исполнителем.

3.3. Пациент вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора.

3.4. Пациент вправе потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги. Убытки возмещаются в сроки , установленные для соответствующих требований Пациента.

3.5. При нарушении сроков оказания услуги Пациент вправе:

3.5.1. назначить Исполнителю новый срок;

3.5.2. поручить оказание услуги третьем лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от Исполнителя возмещения понесенных расходов;

3.5.3. потребовать уменьшения цены за оказание услуги;

3.5.4. отказаться от исполнения договора об оказании услуги;

3.6. Пациент вправе требовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания услуги. Убытки возмещаются в сроки , установленные для соответствующих требований Пациента.

3.7. Назначенные Пациентом новые сроки оказания услуги оформляются дополнительным соглашением к данному договору.

3.8. Пациент вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуг в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с Исполнением обязательств по данному договору.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. отказаться от исполнения настоящего договора в одностороннем порядке, если:

3.2.1.1. лечение и изготовление зубных протезов может вызвать неблагоприятные последствия для здоровья Пациента;

3.2.1.2. материально-техническая база недостаточна для оказания стоматологической услуги, необходимой Пациенту по медицинским показаниям.

3.2.2 отказать Пациенту в лечении и изготовлении зубных протезов в случае, если последний явился на прием в состоянии опьянения;

3.2.3. приостановить оказание услуг, если Пациент не исполняет либо исполняет ненадлежащим образом свои обязанности по настоящему договору.

4.Стоимость услуг и порядок расчётов.

4.1.Цена стоматологических услуг определяется в соответствии с действующим у Исполнителя прейскурантом в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены (Приложение №1 к настоящему договору).

4.2.Оплата услуг производится Пациентом в рублях РФ наличными в кассу Исполнителя в виде предоплаты в любой день с даты заключения настоящего договора или в день подписания акта об оказании услуг лицу по изготовлению и ремонту зубных протезов, либо на расчётный счёт Исполнителя не позднее 5 календарных дней с даты подписания акта об оказании услуг лицу по изготовлению и ремонту зубных протезов.

4.3.В случае осуществления долгосрочного лечения (протезирование ) оплата услуг производится авансовыми платежами по мере оказания услуги в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены ( Приложение №1 к настоящему договору).

4.4. Исполнитель выдает Пациенту документ, подтверждающий оплату предоставленных медицинских услуг кассовый чек или квитанцию

5. Гарантийные обязательства.

5.1.Исполнитель выполняет гарантийные обязательства при условии соблюдения Пациентом следующих требований:

— выполнить весь согласованный план лечения

-не проводить в других учреждениях коррекцию работы, выполненной Исполнителем, за исключением ситуаций связанных с оказанием неотложной стоматологической помощи

-своевременно сообщать Исполнителю о возникших осложнениях

-в случае обращения за неотложной стоматологической помощью в другие лечебные учреждения предоставлять документы, подтверждающие необходимость произведенного вмешательства (выписка из медицинской карты, рентгеновские снимки, результаты обследования и лечения на иных носителях).

5.2.Гарантийные обязательства не сохраняются при возникновении в период гарантийного срока следующих обстоятельств:

-беременность, возникновение новых заболеваний или вредных внешних воздействий, которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах или окружающих тканях, в.т.ч. длительный приём лекарственных препаратов при лечении других заболеваний, игнорирование обязательного профилактического осмотра, проводимого 1раз в 6 месяцев, (после проведения зубного протезирования) и (или) рекомендаций лечащего врача.

5.3.Исполнитель не несёт гарантийных обязательств перед Пациентом в следующих случаях:

-при лечении зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению

-при невозможности проведения или отказе Пациента от проведения диагностических измерительных и контрольных снимков;

-при отказе или несогласии Пациента с планом лечебных и профилактических мероприятий, предложенных врачом;

-при несогласии Пациента с рациональным планом протезирования, предложенного ортопедом в соответствии с расчётом выносливости пародонта опорных зубов, учитывая данные исследований

-при просьбе Пациента о лечении и протезировании зубов со сложным периодонтальным прогнозом ( деструктивные формы периодонтита, невозможность перелечивания корневых каналов и др.)

-при возникновении аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов разрешённых к применению

-при установке протеза изготовленного специалистами других лечебных учреждений

-при починке протеза изготовленного в другом лечебном учреждении или с истекшим сроком гарантии

-при прекращении лечения по инициативе Пациента;

-при возникновении осложнений по вине Пациента: несоблюдения гигиены полости рта, невыполнения назначенного лечения, несвоевременного сообщения о возникших осложнениях и др.

-Гарантия не распространяется:

-на фиксацию декоративных назубных украшений;

-на отбеливание зубов и профессиональную чистку

— на иные услуги которые не являются терапевтическим лечением и (или) протезированием.

6.Ответственость сторон

6.1.Ответственность сторон при неисполнении либо ненадлежащем исполнении обязательств по настоящему договору определяется в соответствии с действующим законодательством.

7. Дополнительные условия.

7.1.Пациент подтверждает своё согласие на обработку Исполнителем своих персональных данных, включающих: фамилию, имя , отчество пол, дату рождения, адрес места жительств , контактные телефоны, реквизиты полиса ОМС ДМС), страховой номер индивидуального страхового счёта в Пенсионном фонде России (СНИЛС) данные о состоянии здоровья, заболеваниях , данные о случаях обращения за медицинской помощью в медикопрофилактических целях ,в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по Договору, а также в целях организации внутреннего учёта Исполнителя. В процессе оказания услуг по Договору Пациент предоставляет право Исполнителю передавать свои персональные данные лечения, внутреннего учёта Исполнителя.

7.2 .Исполнитель гарантирует конфиденциальность персональных данных Пациента.

6.3.Пациент предоставляет Исполнителю право осуществлять все действия (операции) со своими персональными данными включая сбор, систематизацию ,накопление ,хранение, обновление ,изменение ,использование ,обезличивание, блокирование, уничтожение. Исполнитель вправе обрабатывать персональные данные Пациента путём внесения их в электронную базу данных Исполнителя. Исполнитель вправе обмениваться персональными данными со страховой медицинской организацией во исполнение договора ДМС

7.4.Пациент даёт согласие на получение рекламных и новостных сообщений о продуктах услугах и деятельности Исполнителя путём распространения информации по сетям электросвязи в том числе посредством рассылки писем на адрес электронной почты и смс сообщений на телефонный номер, указанный Пациентом в разделе 7 Договора

7.5.Вышеуказанные согласия действуют бессрочно до момента их отзыва Пациентом, который осуществляется путём направления в адрес Исполнителя по почте заказного письма с уведомлением о вручении ,либо путём вручения лично под расписку представителю Исполнителя письменного заявления об отказе от предоставления настоящих согласий.

7.6.В случае получения Исполнителем письменного заявления от Пациента об отзыве вышеуказанных согласий, Исполнитель обязан прекратить обработку персональных данных Пациента в течение времени, необходимого для завершения взаиморасчётов по оплате оказанных Пациенту до этого услуг, а также воздержаться от дальнейшей рассылки рекламной информации Пациенту.

7.7.Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до исполнения сторонами взятых на себя обязательств.

7.8.Настоящий договор может быть расторгнут одной из сторон в соответствии с действующим законодательством в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

7.9.Неотъемлемыми частями настоящего договора являются : «Медицинская карта стоматологического больного, Протокол добровольного информированного согласия Пациента на проведение стоматологического обследования и лечения. (Приложение №2 к настоящему договору), Протокол согласования договорной цены (Приложение № 1 к настоящему договору), Акт выполненных работ которые хранятся у Исполнителя».

7.10. Стороны будут стремиться решать все спорные вопросы путём переговоров, в случае не достижения согласия в судебном порядке.

7.11. Во всём остальном, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством.

7.12. Стороны добровольно и осознанно заключают настоящий договор.

7.13. Настоящий договор составлен в 2х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

8.Адреса и подписи сторон.

Исполнитель

Пациент

ИНН 6713008268 ОГРН 1086713000439

Банк ОАО «Россельхозбанк»

Адрес места осуществления медицинской деятельности

216790 , Смоленская обл., Руднянский р-он., г. Рудня,

ул. Революционная д. 56

Глав. врач Соколов Л.Е.

Приложение № 1 к договору

от
о возмездном оказании стоматологических услуг

ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ДОГОВОРНОЙ ЦЕНЫ
«Исполнитель» и «Пациент», в соответствии с действующим у Исполнителя прейскурантом (далее — Прейскурант), согласовали итоговую цену «Договора» в размере ____________________ рублей за оказание Исполнителем следующих услуг:
1. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
2. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
3. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
4. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
5. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
6. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
7. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
8. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
9. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
10. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
11. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
12. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
13. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
14. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
15. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);

Стороны пришли к соглашению, что состав вышеперечисленных услуг может быть изменен в связи с возникновением в процессе оказания услуг обстоятельств, вызванных причинами, выявление которых лечащим врачом, действовавшим с настоящего Протокола. При этом размер итоговой цены Договора может быть изменен.

8.Адреса и подписи сторон.

Исполнитель Пациент
ИНН 6713008268 ОГРН 1086713000439
Р/счёт 40702810743160000052
Банк ОАО «Россельхозбанк»
г. Смоленск
Адрес места осуществления медицинской деятельности
216790 , Смоленская обл., Руднянский р-он., г. Рудня,
ул. Революционная д. 56
тел:(код 8-481-41) 5-17-57.
ООО «Стоматология +»
Глав. врач Соколов Л.Е.

Приложение № 2 к договору
№ от

о возмездном оказании стоматологических услуг

ПРОТОКОЛ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В соответствии со ст. 20 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 года № 323-ФЗ, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том числе и стоматологического) является информированное добровольное согласие гражданина. Поэтому, до начала медицинской мани­пуляции, ответьте на следующие вопросы («ДА» или «НЕТ»):

  1. Разъяснил ли Вам врач-стоматолог сведения о наличии заболевания?
  2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?
  3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?
  4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?
  5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?
  6. Имели ли Вы возможность задавать все интересующие Вас вопросы?
  7. Понимаете ли Вы, что данное приложение является юридическим документом и влечет для Вас правовые последствия?

Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы дали на них положительный ответ («ДА»), подтвердите это своей подписью с указанием фамилии и даты:

образец договора

Договор на предоставление платных стоматологических услуг в медицинском центре ООО ««Денталь-Плюс»

Г.Новосибирск «___»___________ _____г.

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

ИСПОЛНИТЕЛЬ принимает на себя обязанность по лечению и профилактике стоматологических заболеваний ПАЦИЕНТА(перечень услуг,оказываемых ПАЦИЕНТУ и сроки их исполнения указываются в приложении к договору), а ПАЦИЕНТ обязуется оплатить указанные услуги в полном объеме в оговоренные сроки и соблюдать условия настоящего договора.

ПАЦИЕНТ делегирует ИСПОЛНИТЕЛЮ ведение медицинской карты, в которой врач подробно описывает все проводимое лечение и диагностические процедуры.

II. ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЯ.

ИСПОЛНИТЕЛЬ принимает на себя следующие обязанности:

  1. Предоставить стоматологические услуги в соответствии с установленным диагнозом и согласованным с пациентом планом лечения, учитывающим количество и качество оказываемых ПАЦИЕНТУ услуг.
  2. Обеспечивать безболезненное качественное оказание стоматологических услуг пациенту квалифицированными и сертифицированными специалистами стоматологического профиля.
  3. Информировать ПАЦИЕНТА о предполагаемых результатах, побочных явлениях лечения основного заболевания, необходимых процедурах для контроля и исключения возможного рецидива (информированное соглашение).
  4. Назначить ПАЦИЕНТУ гарантийный срок на выполненную работу и напомнить ПАЦИЕНТУ о необходимости посещения ИСПОЛНИТЕЛЯ для выполнения профилактических мероприятий.
  5. Объяснить пациенту возможность альтернативных путей лечения данного заболевания, разницу применяемых материалов, технологий, оборудования, инструментария и связанную с этим разницу в цене (информированное соглашение).
  6. Подбирать лекарственные средства и стоматологические материалы, применяемые при лечении, с учетом аллергического фона, на основании анамнеза, сообщенного пациентом.

III. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА.

1. ПАЦИЕНТ принимает на себя следующие обязательства:

1.1. Выполнять правила лечебного учреждения, включая сообщение сведений о состоянии своего здоровья.

1.2. Выполнять все указания лечащего врача и медицинского персонала, сроки гарантийных посещений.

1.3. Соблюдать гигиену полости рта.

2. ПАЦИЕНТ соглашается с предложенным ИСПОЛНИТЕЛЕМ планом лечения, подробно устно ему объясненным, и, в связи с этим, понимает риск, ограничения и преимущества, связанные с утвержденным им планом лечения.

3. ПАЦИЕНТ осознает, что медицина не точная наука, и в процессе основного лечения возможно возникновение необходимости в изменении утвержденного им плана лечения частично или полностью. ПАЦИЕНТ доверяет лечащему врачу в принятии решения о необходимости проведения процедур, которые невозможно предвидеть в данный момент, включая необходимость продолжения лечения у других специалистов ( хирургия, лечение канала корня зуба, протезирование и прочее) и обязуется их оплатить.

IV. ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

1. Стоимость услуг, выполняемых ИСПОЛНИТЕЛЕМ, может изменяться в процессе продолжения лечения и протезирования и отличаться от стоимости, согласованной в начале лечения в связи с изменением валютного курса рубля, цен на закупаемые материалы и оборудование, проведенное обучение специалистов, тарифов оплаты арендной платы, электричества и прочего.

2.1.Оплата услуг по терапевтической стоматологии производится непосредственно за каждое посещение.

2.2.Оплата услуг по ортопедической стоматологии (протезирование):сумма,составляющая от 30 до 50% от полной стоимости ортопедического лечения(протезирования),оговоренной в приложении к договору(п.I),вносится пациентом в день начала ортопедического лечения(протезирования).Остаток суммы вносится в день передачи ортопедической конструкции пациенту.

V. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.

1. ИСПОЛНИТЕЛЬ и ПАЦИЕНТ несут взаимную ответственность за неисполнение своих обязательств по данному договору. В случае возникновения разногласий между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и ПАЦИЕНТОМ по вопросу о качестве и количеству оказанных услуг, спор рассматривается в соответствии с действующим законодательством.

VI. ДОСРОЧНОЕ РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА

При невыполнение ИСПОЛНИТЕЛЕМ или ПАЦИЕНТОМ своих обязательств по данному договору, стороны вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При этом фактически понесенные ПАЦИЕНТОМ расходы за выполненные к моменту расторжения договора работы не возвращаются.

VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

1. При обращении пациента во время действия данного договора в другие стоматологические учреждения, он обязан поставить в известность ИСПОЛНИТЕЛЯ, который предоставит необходимую информацию своим коллегам.

2. Любая из сторон вправе расторгнуть договор с предварительным уведомлением партнёра по договору в соответствии с законодательством.

3. Рентгеновские снимки хранятся в амбулаторной карте пациента и на руки не выдаются.

VIII. ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА.

1.ИСПОЛНИТЕЛЕМ предоставляются гарантийные сроки на все виды выполненных работ и услуг, исходя из конкретного диагноза и проведенного лечения данного ПАЦИЕНТА.

2. В терапевтической стоматологии гарантийные обязательства включают прекращение патологического процесса в результате лечения , а также целостность пломбы в течение гарантийного срока( 1 год ). Не распространяется гарантия на механические свойства самого пролеченного зуба.

3. В ортопедической стоматологии гарантийные обязательства распространяются на прочностные характеристики изделий.

4.В случае обращения в период действия данного договора в другие медицинские учреждения к другому лечащему врачу без направления ИСПОЛНИТЕЛЯ и без согласования с ним, ИСПОЛНИТЕЛЬ от гарантийных обязательств освобождается. 5.ПАЦИЕНТ должен гарантировать соблюдение согласованного с ним графика посещения ИСПОЛНИТЕЛЯ для выполнения лечебных и профилактических процедур.

Договор на оказание стоматологических услуг

Автор документа

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №

Город _________________ «__»___________ 20___ года

_____________________________________________________________________________________________________ на основании лицензии _____________________________ от «__»___________20___г. выданной _________________________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем _________________________________________ в лице главного врача __________________ действующего на основании Устава, с одной стороны, и

паспорт серия _______№_____________выдан_________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующим:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав «ПАЦИЕНТА» на получение стоматологической помощи в отделение по оказанию платной медицинской помощи ____________________________________ в соответствии с поставленным диагнозом. «ПАЦИЕНТ» добровольно берет на себя обязательство оплачивать ____________________________________ затраты, связанные с оказанием стоматологической (терапевтической, хирургической) помощи согласно утвержденного прейскуранта.

1.2 ____________________________________ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности, с лицензией и сертификатами, представляющих право осуществлять данные виды медицинской деятельности.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

2.1 В оговоренное с «Пациентом» время врач проводит консультацию «Пациента», устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом «Пациента». Если «Пациенту» кроме терапевтической санации требуется хирургическое, ортопедическое или ортодонтическое лечение, то для него составляется комплексный план лечения до оказания услуг.

2.2 Необходимым условием исполнения договора является согласие «Пациента» с предложенным планом лечения, оформленное подписью «Пациента». Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что «Пациент» достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности объективных осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и лечения, о характере и степени тяжести этих осложнений, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия «Пациента» на предложенное медицинское вмешательство.

2.3 Услуги оказываются сотрудниками ____________________________________ (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении, на оборудовании, и материалами ____________________________________ в соответствии с согласованным планом лечения.

2.4 Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия «Пациента». Отказ «Пациента» от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением «Пациенту» последствий такого отказа.

2.5 Подписание «Пациентом» информированного добровольного согласия подтверждает, что «Пациент» ознакомлен с процедурой оказания услуг и прейскурантом в ____________________________________.

2.6 Контроль за лечение «Пациента» (оказанием стоматологических услуг) осуществляет главный врач ____________________________________. Претензии по качеству лечения рассматриваются главным врачом ____________________________________.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1 Права и обязанности врачом ____________________________________ определяются законодательством РФ, Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. Постановлением Правительства РФ №27 от 13.01.1996 года, иными нормативно-правовыми актами, регулирующими отношения по возмездному оказанию стоматологических медицинских услуг в врачом ____________________________________. а также настоящим договором, а именно:

3.1.1 Провести качественное обследование полости рта «Пациента», а случае необходимости, предложить пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

3.1.2 Предоставить «Пациенту» полную и достоверную информацию:

  • О состоянии полости рта.
  • О сущности рекомендуемых в его случае методик лечения, протезирования, операций, медикаментов, материалов.
  • О противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения и после в связи с его медицинской спецификой, анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области «Пациента», а так же общим состоянием его здоровья.

3.1.3 Предложить «Пациенту» ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (лечение кариеса, лечение каналов зубов; десен и тканей, окружающих зуб; хирургия; ортопедия; имплантация; ортодонтия; отбеливание; профессиональная гигиена полости рта и др.).

3.1.4 Составить и согласовать с пациентом выполняемый план лечения с указанием конкретных медицинских мероприятий (лечебных и профилактически), последовательности и сроков их исполнения.

3.1.5 Составить для пациента индивидуальный план профилактических мероприятий с целью снижения риска развития заболеваний полости рта и уменьшения тяжести течения стоматологических заболеваний.

3.1.6 Определить для пациента гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых ________________________________, будет выполнять свои обязательства.

3.1.7 Информировать пациента о стоимости услуг(и) до ее (их) оказания.

  • Назвать конкретную сумму, когда объем и характер работы очевидны,
  • Или назвать предварительную сумму, когда объем работы можно определить только в процессе лечения.

3.1.8 Обеспечить качество стоматологических услуг:

  • В соответствии с медицинскими показаниями,
  • С применением высококачественных инструментов и материалов.
  • С использованием современных технологий лечения.
  • С предоставлением высокого уровня обслуживания.

3.1.9 Выполнить работы в сроки, согласованные с пациентом (при условии соблюдении «Пациентом» сроков явки на приемы).

3.1.10 Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать сохранения достигнутою результата лечения.

3.2 Пациент обязан:

  • Выполнять все рекомендации и предписания врачей ________________________________ для качественного предоставления медицинских услуг;
  • Следовать согласованному с лечащим врачом плану лечения, соблюдать сроки обращения в ____________________________________ для продолжения лечения и профилактических осмотров. В случае невозможности явки предупредить об этом заранее (за сутки до приема) персонал ____________________________________.
  • Предоставить всю известную, необходимую информацию медицинским работникам ____________________________________ о состоянии своего здоровья, острых и хронических заболеваниях, аллергических реакциях и другие сведения, касающиеся его личности, которые могут повлиять на выбор и метод оказания медицинских услуг;
  • Заполнить анкету о здоровье;
  • Полностью и своевременно оплачивать предоставляемые медицинские стоматологические услуги.

Удостоверить личной подписью следующее:

  • информированное добровольное согласие на каждый вид предстоящего медицинского вмешательства;
  • факт ознакомления с «Положением о гарантиях на стоматологические услуги», действующим у исполнителя;
  • сообщенные сведения о своем здоровье;
  • факт ознакомления с рекомендованным комплексным планом лечения, в котором указаны ориентировочная стоимость и сроки лечения;
  • факт согласия с гарантиями, установленными врачом на выполненные им стоматологические услуги.

3.3 Пациент имеет право:

  • получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах;
  • выбирать лечащего врача с учетом специализации врача и его согласия:
  • выбирать время приема у врача из имеющегося свободного:
  • на проведение консилиума и консультаций друтих специалистов ____________________________________.
  • ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность ____________________________________ и ее сотрудников;
  • получить ксерокопии медицинских документов;
  • на сохранение в тайне информации о своем здоровье;
  • В любое время отказаться от лечения в ____________________________________, при этом полностью оплатить полученные услуги. В этом случае «Пациент» не вправе предъявлять ____________________________________ претензии по качеству незавершенного лечения.

3.4 Неизрасходованные при лечении суммы платежей возвращаются «Пациенту» в день проведения окончательных расчетов.

____________________________________ не оказывает услуги, если у «Пациента» имеются острые общие, воспалительные или инфекционные заболевания, а также, если Пациент находится в состоянии опьянения. Кроме того, врач вправе отказаться от предоставления услуг без объяснения причин, если «Пациенту» не требуется неотложная помощь.

Срок начала исполнения услуг с момента подписания договора.

4. СТОИМОСТБ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

4.1 Стоимость стоматологических услуг, предоставляемых ____________________________________, соответствует утвержденному прейскуранту ____________________________________.

4.2 Стоимость услуг определяется планом лечения и является приблизительной. Проведенные с согласия «Пациента» дополнительные действия по п.2.4. оплачиваются им по расценкам действующего прейскуранта ____________________________________.

4.3 «Пациент» обязан оплатить услуги после каждого приема у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта, если иное не оговорено ____________________________________ дополнительным соглашением о предоставлении рассрочки платежа по оказанным стоматологическим медицинским услугам. Оплата производится наличными рублями в кассу ____________________________________, кроме того оплата может быть произведена путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет ____________________________________, либо иным не запрещенным законом способом но соглашению сторон договора.

4.4 При заключении договора «Пациент», по желанию, может заранее оплатить услуги в полном объеме или внести аванс.

4.5 Услуги могут быть оплачены третьей стороной (по указанию Заказчика).

4.6 Если медицинские услуги, оказываются в рамках страховой программы. «Пациент» обязан предоставить при посещении ____________________________________ страховой полис и документ, удостоверяющий личность. В этом случае ____________________________________ информирует «Пациента» об ограничениях на объем медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ «Пациентами» на общих основаниях за счет собственных средств.

4.7 При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг устанавливается пеня в размере 0,1% от суммы недоплаченной учреждению за каждый день просрочки.

4.8 «Заказчик» вправе отказаться от дальнейших лечебных мероприятий при условии полной оплаты выполненных ____________________________________ услуг.

5. КАЧЕСТВО УСЛУГ. ГАРАНТИИ

5.1 ____________________________________ гарантирует «Пациенту» качественное оказание услуг, то есть выполнение составляющих услуги действий методикам и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.

5.2 Зуб (зубы), ранее подвергавшиеся лечению в других медицинских учреждениях и имеющие признаки некачественного прохождения корневых каналов и некачественной пломбировки (некачественно залеченным корневым каналом считается недопломбировка его более чем на один мм от физиологической верхушки корня), могут по желанию «Пациента» подвергнуты повторному «условному» лечению в ____________________________________. При этом при перелечивании каналов (канала) такого зуба (зубов) часто происходит обострение хронического процесса, ____________________________________ не имеет возможности дать гарантию на сохранность указанного зуба и исключить полностью его удаление. Врачом ____________________________________ делается запись в медицинской карте «Пациента» с указанием причин, по которым проводится «условное» лечение, при ознакомлении с такой записью «Пациент» дает письменное согласие на проведение «условного» лечения. Стоимость «условного» лечения зуба (зубов) в случае их последующего удаления возврату не подлежит. Если «Пациент» настаивает на сохранении такого зуба (зубов) после перелечивания и возникновения необходимости его удаления, то ____________________________________ не несет ответственности за наступающие в связи с этим неблагоприятные последствия. Первичное эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) зуба также может привести к осложнениям по независящим от врача причинам (анатомические особенности строения зуба, общее состояние здоровья) и привести в дальнейшем к хирургическому вмешательству.

5.3 ____________________________________ предоставляет гарантию на стоматологические услуги на основании «Положения о гарантийных обязательствах».

5.4 Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.

5.5 «Пациент» осознает и принимает, что существуют зависящие от него обстоятельства, которые влияют на результат оказания услуг, на их эффективность, безопасность, на сроки оказания и длительность полезного действия услуг, а именно:

  • строгое выполнение всех рекомендаций и предписаний врача;
  • посещение врачебного кабинета в назначенный срок;
  • предоставление ____________________________________ точной и подробной информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о переносимых и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов и процедур, о проводимом вне поликлиники лечении;
  • информирование ____________________________________ при первой возможности об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения;
  • соблюдение правил внутреннего распорядка ____________________________________;
  • обращение в ____________________________________ в случае дискомфорта в области проведенного лечения;
  • предоставление выписки из медицинской карты и рентгеновских снимков из других лечебно- профилактических учреждений, в случае обращения к ним за неотложной стоматологической помощью;
  • гарантийный срок и срок службы на проведенное лечение, протезирование, сохраняются при условии, если пациент выполняет весь план лечения, согласованный с врачом.

6. СПОРЫ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

6.1 В случае возникновения разногласий между «ИСПОЛНИТЕЛЕМ» и «ЗАКАЗЧИКОМ» по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом ____________________________________. В случае недостижения сторонами согласия спор рассматривается клинико-экспертными комиссиями или экспертами в соответствии с требованиями ФЗ «О защите прав потребителя».

6.2 Претензии «Пациента» составляются письменно и рассматриваются в течение 30 дней.

6.3 ____________________________________ несет ответственность за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору при наличии своей вины.

6.4 «Пациент» песет ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.

6.5 Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы (форс-мажор), то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств.

7. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ.

7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

7.2 Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

7.3 Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

  • амбулаторная карта «Пациента» (существует в единственном экземпляре, хранится в ____________________________________;
  • информированное добровольное согласие (информированные добровольные согласия) на медицинское вмешательство (хранятся в клинике);
  • согласие на обработку персональных данных гражданина при его обращении в учреждение, в том числе за медицинской помощью (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» X 152— ФЗ от 27.07.2006г.)
  • рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в ____________________________________ (хранятся в амбулаторной карте пациента);
  • анкета здоровья (хранятся в амбулаторной карте пациента).

7.4 Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

С «Положением о гарантийных обязательствах» ____________________________________ ознакомлен.

  1. При лечение достигшего 18 лет, — вносятся паспортные данные и подпись его законного представителя.
  2. При лечении несовершеннолетнего от 14 до 18 лет — вносятся его паспортное данные и подпись, при этом должно быть письменное согласие кого-либо из его законных представителей (согласие подписывается в ____________________________________ или заверено нотариально).